精神病学哲学（四）
墨菲（Murphy，2006）认为，精神疾病的多样性要求我们通过构建范例来解释精神现象，而不是寻找稳定的规律。墨菲将这个范例视为一个想象中的病人，他具有理想的教科书形式——类似于萨加德的网络及其提供的叙述——一种疾病，而且只有这种疾病，尽管教科书需要被视为对最终理论的陈述，而不是目前精神病学领域的任何工作。与放大一样，该方法假设通过询问将揭示患者之间的共性。这个想法是对促成自然历史的所有原因进行建模，以探索它们如何在不同的背景下协同工作以产生感兴趣的各种结果，然后将患者理解为范例的特殊实例。当我们解释一种疾病时，我们会构建一个范例并对其进行建模。但解释该范例的因果结构在不同程度上类似于现实世界的患者。因此，当我们谈论个体时，我们通过识别患者的过程并显示它们与模型的某些部分的相似程度来解释他们的症状。 Godfrey-Smith (2006) 继 Giere 后，提出对这些相似关系可能没有有用的一般处理。它们不是正式的关系，而是我们都可以毫不费力地进行的想象与真实事态之间的比较。如果存在一种普遍理论，那么它很可能不是由哲学家而是由研究类比思维的认知科学家发现的（例如 Hummel 和 Holyoak 2005）。因为正是工具性的关注推动我们在精神病学中寻找解释，就像在更广泛的医学中一样，疾病、模型和患者之间的临床意义关系可能是高度特定于背景的；它们将部分取决于它们是否提供成功治疗干预的机会，这不仅取决于世界的安排，还取决于我们的资源和机会有多少。
这个范例让我们识别出以各种方式可重复或系统化的稳健过程（Sterelny 2003, 131-2, 207-8），而不是当疾病在一个人身上展开时发生的实际过程。但我们并不止于此：最终目标是了解疾病的因果关系。我们建立一个模型来服务于这个目的。它的目的是代表解释示例中观察到的现象的致病过程。解释患者的实际病史就是要显示患者体内发生的过程如何与范例中假设发生的过程相似。范例提供了一种理想化的疾病形式，旨在识别尽管存在个体差异但仍保持不变的因素。并非模型的每个部分都适用于特定患者。一旦我们理解了模型各部分与样本之间存在的相似关系，我们就可以尝试操纵模型来改变或阻止现实世界中选定的结果。
在评论这种方法时，Mitchell（2009）指出，她自己的工作（2003）包含复杂科学中基于模型的解释的另一种方法。她的“综合多元主义”旨在分离个体原因并单独建模它们，看看每个原因如何单独做出因果贡献。然后，理论家将单个现象的模型集合在一起，并尝试通过应用多个模型来整合它们，这对于解释特定情况似乎是必要的。米切尔的方法类似于寻找分解的放大，但它试图隔离可以重组的原因——例如基因或人际关系困难——而不是寻找对思维障碍等特定临床现象的解释（另见 Tabery 2009）。这与 Spaulding 等人的方式类似。寻求因果模型的开发和整合，以服务于对人们及其问题的全面临床理解。
米切尔（Mitchell，2009，131）建议，根据具体情况，我们可能需要她的模型和墨菲的模型。并且可能还有放大模型的空间。当我们更多地了解当我们试图弄清楚精神疾病时什么是有效的时，精神病学研究似乎没有理由不能以多元化的解释为目标，并结合所有这些解释风格中的元素。
Ghaemi (2003. ch 12) 提供了一种不同的缩小防御方法。他认为当前的 DSM 诊断是韦伯意义上的理想类型。理解韦伯思想的一种方法就是将其视为建模的先驱，其中重要的变量被隔离，无关紧要的变量被放在一边。不过，加米将其置于解释学理解的传统中，这种传统与精神病学中与卡尔·雅斯贝尔斯 (Karl Jaspers，1997) 的联系最为密切。这种方法寻找现象之间有意义的心理联系，并与因果科学解释形成对比。 Ghaemi 认为，DSM 类别旨在通过将临床注意力引导到患者生活中与当前疾病相关的方面来促进对此类疾病的理解。他认为这是人文学科方法的应用，而不是科学方法的应用。
反对缩小的一个论点是，它假设精神障碍是绝对的，而不是维度的。新克雷佩林主义的方法常常被错误地认为，无序是一个全有或全无的事件，而它可能标志着一个维度上的一个极端点，这个维度或多或少地存在于整个人口中（Kendell 1975，McHugh 和 Slavney 1998，波兰等人 1994 年，Widiger 和 Sankis 2000 年）。因此，精神分裂症可能被视为存在或不存在的病症，就像一个人是否达到投票年龄一样。但我们也可能将其视为高血压——在一个或多个维度上标记出一个点，在该点上，正常心理特征变得严重到足以构成临床关注的人群。一些精神病学家支持其中一种方法。其他人，如 Ghaemi (203)，则认为某些病症，如主要的精神病和情绪障碍，可能是绝对的，而其他病症，尤其是人格障碍，则是维度的。
这显然最终是一个经验问题，因此，如果缩小方法致力于绝对方法，那就值得关注。然而，缩小方法可以将其模型视为谱上的端点，从而有效地捕获人群之间的差异（Ghaemi，199）；这与寻找解释模型的因果故事是兼容的。此外，由于放大方法也依赖于理想化，因此它面临着同样的问题。例如，本塔尔的方法面临着什么程度的语言困难才算病态的问题，斯波尔丁等人。需要找到一种方法将临床问题与正常但不受欢迎的现象区分开来。
3.5 跨文化问题
DSM 的连续版本已在北美出版，但其类别在西方以外的适用性始终存在疑问。 DSM-5 沿袭其前身，以两种方式应对跨文化多样性。首先，一些病症，如抑郁和焦虑，被视为普遍存在的——在每种文化中都存在，尽管各地的性格存在差异。我们可以将此称为统一主义计划。 DSM-IV-TR 断言，DSM 的主要类别在世界各地都有发生，但其症状和病程受当地文化因素的影响。其次，DSM-IV-TR采用了文化束缚综合征的概念，其被定义为“反复出现的、特定于地区的异常行为模式和令人不安的经历，可能与特定的DSM-IV诊断类别相关，也可能无关”。第 898 页）。文化束缚综合症发生在数量有限的特定社会或文化区域。它们是本地的、通常是传统的诊断类别，可以理解在该背景下被视为异常或令人不安的思维和行为模式。
从理论上讲，文化束缚综合症是那些与当地规范相比，行为和经验的改变占主导地位的民间疾病。标准 DSM 诊断并不以这种方式思考，即使它们受到文化限制。例如，多重人格障碍/分离性身份障碍在 20 世纪 80 年代在美国被广泛诊断，但在其他地方很少发现。这并没有导致精神病学家将其视为一种文化束缚综合症，尽管它似乎符合定义。主流精神病学的假设是，西方的情况不受文化的限制。它们代表了人类普遍禀赋的异常。即使对于仅在少数西方国家存在患病率数据的疾病（例如某些类型的身体畸形）也是如此。
DSM-5 已经放弃了文化束缚综合症的概念，并采用了“痛苦的文化概念”（第 758 页）。这些是“文化群体体验、理解和交流痛苦、行为问题或麻烦的思想和情感”的方式。 DSM-5 区分了三种主要类型的文化概念：综合症、习语（表达痛苦的方式）和当地解释。最后一点特别有趣：非西方社会和前现代社会中精神疾病的标准图景都用鬼附身等超自然力量来解释。但埃杰顿（Edgerton，1966）报告说，他研究的东非部落对于精神病的解释存在分歧。一些部落确实将其理解为幽灵附体，但其他部落则认为这是有有机原因的（“脑虫”）。 DSM-5 为这些发现留出了空间，作为将当地解释整合到精神疾病理论中的一部分。
DSM-5 通过对“文化形成纲要”的彻底修改来补充这一概念改革。这是 DSM-IV-TR 中引入的采访大纲，部分是为了回应对旧方法不满意的跨文化精神病学家的请求（例如 Canino 和 Alegria 2008）。它反映了 DSM-5 文化问题小组在将人类学应用于精神病学方面前所未有的投资，该小组在世界各地 6 个地点对新的文化形成访谈（CFI）进行了现场试验（Aggarwal 2013）。 CFI 旨在评估受试者所属的文化或种族群体，以及这些群体理解问题和影响受试者体验的方式。它包括一系列问题，旨在从患者及其文化同龄人的角度收集信息，包括告诉患者不要重复医生告诉他们的话，而是表达他们所看到的问题的具体问题并描述他们身份的哪些方面对他们来说最重要。它可以用于任何地方的任何主题，并且该手册承认所有精神疾病，包括 DSM 诊断，都是由周围文化塑造的。另一方面，CFI 及其相关概念材料很难融入 DSM-5——许多诊断根本不关注文化表述——而文化束缚综合症实际上仍然存在。它们已被重新命名为“遇险文化概念”，但列出它们的附录仍然存在，因此人们可能想知道这次改革有多彻底。
如前所述，解决文化差异的另一种方法是将不同的诊断视为同一潜在 DSM 状况的表现。问题在于，在诊断不再是 DSM 病症的一种形式并成为文化束缚综合症之前，诊断需要有多大的不同。例如，有人建议应该扩大焦虑症的“担忧范围”，因为来自其他文化的人可能会担心欧美人不担心的事情（Lewis-Fernandez et al 2010）。这里的假设是，焦虑症在所有人类文化中都很常见，值得作为一种普遍现象来对待，但如果临床医生不了解区分不同人群中焦虑症的不同触发因素、反应和概念，这一点可能会被忽视。我们需要认识到生活在西方文化中但没有表现出西方人典型症状的焦虑症患者的更多种症状。 Lewis-Fernandez 和他的团队（2010）认为，例如，如果 DSM 修改了惊恐发作仅持续几分钟的要求，大多数患有紧张症的拉丁裔患者将符合惊恐障碍标准。 Ataque de nervios 在 DSM-IV-TR 中被列为文化束缚综合征。其症状通常包括典型的惊恐发作症状，如心悸、体热感和失控感。但它也可能涉及无法控制的喊叫和暴力威胁，以及惊恐发作中不常见的其他症状，而且可能会更孤独地持续下去。刘易斯-费尔南德斯对这样的想法很感兴趣：只要我们更认真地对待症状学的变化，紧张不安就可以被同化为现有的焦虑诊断。
这种统一主义方法可以用来论证诊断实体本身在所有情况下都是相同的——一些共享的潜在过程，适应或响应不同的文化环境以产生不同的行为。一些学者认为，潜在的异常现象即使存在，也不是重点。我们对情况的反应应该由其表达决定，即使存在潜在的心理类型。克莱曼认为，西方和东亚的抑郁症在表达方式和过程上有很大不同，因此应将它们视为不同的情况（1987，450）：“抑郁症完全表现为腰痛，而抑郁症则完全表现为内疚的存在主义绝望是一种截然不同的疾病行为形式，具有不同的症状、寻求帮助的模式、过程和治疗反应，尽管每种情况下的疾病可能相同，但疾病而不是疾病才是决定因素。”
Horwitz 和 Wakefield（2007 年，第 199 页）选择普遍性作为回应：“我们同意 Kleinman 对疾病作为普遍的潜在功能障碍和疾病作为给定功能障碍的文化塑造表达的区分……[但是]如果确实存在潜在的共同点功能障碍，那么治疗可能在很大程度上取决于识别和干预此类功能障碍的科学，而不管其文化表现如何。”
统一主义项目是一个实证赌注，它基于这样的假设：人类心理足够相似，可以将至少一些文化上独特的精神障碍形式视为共同人性的表达，而这种人性因当地文化而不同。对文化束缚综合症的诉求也是一个很好的选择，反映了这样一种观点，即某些行为形式完全是本地的，不能被普遍模式所同化。统一主义和对文化束缚综合症的认识可以同时追求。考虑到世界各地的人们既相似又不同的无聊但可能正确的观察，这可能是显而易见的过程。然而，对这些策略的追求应该摆脱 DSM-5 中西方思想是世界蓝图的明显假设。这种病症的西方形式可能很不寻常：我们看得越多，就越发现抑郁症的认知方面——自责和痛苦的内省的复杂心理——可能是独特的西方特征。帝斯曼可能认为有些情况是普遍存在的，但实际上是文化束缚综合症，只存在于北约国家。
3.6 临床应用
精神病学模型解释了某种理想化。然而，当这种理解让我们能够帮助患者时，这一切的重点就来了。古泽（1992）称之为从生物学角度到临床角度的转变。在这一举措中，我们从对疾病过程的一般描述转向对个体生物学的具体描述。临床医生采用想象中的理想患者并指定更多现实世界的细节，以便对较小的患者组（甚至可能是单个病例）进行描述。科学项目是理想化的，而临床项目则利用科学资源来帮助个人。在显示引起模型特征的因果关系时，我们提供了治疗行动的机会，无论我们是放大还是缩小。该模型定义了一组与真实患者在各个维度上存在的关系不同的关系。一是精确性：当我们观察真实患者时，模型所代表的因果关系可能需要更加精确。例如，在临床环境中可能需要精确指定症状出现的程度，而在示例中，症状可以定义为处于某个值范围内，其中任何一个值都可能适用于自然界。或者，我们可以提供一个明确的故事，其中包含患者的信念和其他意向状态的细节，而不是仅仅引用该类型患者涉及特定信息处理途径的事实。然而，近期哲学的一个重要观点认为成功理解的关键是人文主义或非还原性的，并对通过受医学模型启发的研究类别媒介理解精神病人的机会持怀疑态度（Glover 2014：Tekin 2019） ）
哲学精神病理学增刊
4. 医疗模式的替代方案
4.1 简介
近年来，许多学者认为，即使人们接受医学模式的基本承诺而不是更规范的观点，现有精神病学在心理学哲学方面也存在缺陷。按照这种观点，精神病学犯了一些哲学错误，过度还原或内在主义。长期以来，人们对精神病学持反对意见，包括认为精神疾病不应与一般医疗状况等同的观点（Arpaly 2005，Graham 2009）。但是，在哲学精神病理学的广泛自然主义方法中存在一些具体的批评，我们将在这里回顾。
4.2 4E精神病学哲学
一个对精神病学现有生物医学范式公开怀疑的重要发展是受心灵哲学 4E 运动启发的方法的兴起——“嵌入、体现、扩展和活跃”传统。许多心理学哲学家和认知科学家对他们认为过度还原和反环境的哲学心理学传统的可行性提出了质疑。这种内在主义传统的观点认为，心灵仅限于个体主体的“皮肤和头骨”，心理过程及其病理完全由大脑和中枢神经系统解释。根据这种观点，任何负责认知的事物都完全在主体内部，因此可以在“排除”主体的社会和物质环境的同时进行研究。外在主义者认为，过于以大脑为中心的精神病学方法推动并强化了这一传统（Sneddon 2002，Roberts et al 2019），并游说更多地关注环境或其他颅外因素。 （应该补充的是，内部主义者或传统认知观点的支持者经常不同意他们所致力于的这一观点，或者发现 4E 的承诺过于模糊而无帮助（Aizawa 2018，Rupert 2016））。 除了外在论者之外，4E 运动还包括强调思想对环境脚手架的依赖的“嵌入”理论家（Hutchins 1995）和相信身体或更广泛环境的各个方面是精神状态的组成部分的“具体”理论家。感觉运动现象是认知的组成部分，而不仅仅是认知的输入和输出（或者 Hurley（1998）所说的“三明治”激活主义往往是更激进的观点，认为心理生活可以通过神经系统、身体和环境的动态相互作用来解释，而不需要参考心理表征（Hutto and Myin 2013）。
Clark 和 Chalmers (1997) 使用以记忆为中心的思想实验激发了扩展思维论文。它的主角奥托和英加都需要记住如何前往 MOMA 观看展览。英加曾多次去过 MOMA，并通过内省回忆到达那里。但奥托产生、存储和检索记忆的能力受损。为了应对这种情况，他随身携带了一本包含重要信息的笔记本。奥托经常查阅和更新他的笔记本，他总是随身携带它，并且他认可其内容。这种观点的另一种观点认为，主体通常嵌入在更广泛的环境和社会现象中，这些外源因素具有重要的解释性，但在认知方面常常被忽视，但这种认知是颅内的。
4E 支持者的共识是，精神病学固守着许多过时的哲学立场，尽管对于这些立场是什么并不总是达成一致。例如，佐伊·德雷森 (Zoe Drayson，2009) 认为精神病学致力于忽视具体化的老式人工智能模型，而其他理论家 (Davies，2016) 则认为精神病学过于忽视环境，或者对解释和理解有错误的认识。因果关系（de Haan 2019）。事实上，目前还不清楚是否有任何特定的科学研究项目源自核心 4E 承诺。人们可能会将这一运动视为戈弗雷-史密斯（Godfrey-Smith，2001）所说的自然哲学或（在这种情况下）哲学人类学的一部分（参见加拉格尔（Gallagher）2017）。正如戈弗雷-史密斯所说（2001，p.284-5），自然哲学出现在科学之后，旨在描述和解释科学所揭示的世界。人们可以将4E视为给我们一种人性观，强调人与环境的相互依赖，并强调认知的动态方面，这被视为一种特殊的生命力。由于运动中的这种多样性，构建一个每个具有 4E 依恋的学者都会接受的哲学精神病学核心计划并不容易，但这里可以评估一些反复出现的主题。
