精神病学哲学（一）

一、简介

2. 医学模式及其意义

2.1 最小解释

2.2 DSM 的精神疾病概念及其批评

2.3 医学模型的强力解读

3. 说明

3.1 解释的层次

3.2 作为统计网络的紊乱

3.3 从历史到原因

3.4 因果解释策略

3.5 跨文化问题

3.6 临床应用

哲学精神病理学增刊

4. 医疗模式的替代方案

4.1 简介

4.2 4E精神病学哲学

4.3 网络模型

参考书目

学术工具

其他互联网资源

相关条目

一、简介

学者和教科书都同意（尽管他们可能不喜欢）精神病学现在遵循“医学模式”，主张“现代医学思想和方法在精神病学中的一致应用”（Black 2005，3），因为精神病理学“代表身体某一部分功能紊乱的表现”（Guze 1992, 44），即大脑。但采用这种精神病学观点意味着什么？它会带来什么区别呢？

人们可能会认为，医学模型只是让我们对精神疾病采取一种基于大脑的观点，对科学没有什么影响，而且确实，从业者之间的临床或科学差异似乎很少与医学模型的不同解释有太大关系。 。然而，许多理论家认为，我们目前编入 DSM-5（美国精神病学协会 2013 年：我通过其缩写标题来指代这部作品的不同版本）的诊断类别是错误的，因为它们源自可观察到的现象，而不是潜在的现象。身体病理学。这些理论家对许多现有的精神病学诊断持怀疑态度，不仅仅是基于经验基础；他们将 DSM 诊断视为症状的集合，而不是将其视为医学对疾病的理解——即身体组织中实现的破坏过程。根据这种观点，真正的精神疾病不仅仅是一系列同时发生的症状，而是生物系统中发生的破坏性过程。继Murphy（2009）之后，这可以称为对医学模型的强解释。相比之下，对医学模型的最低限度解释将精神障碍视为同时发生并以特有方式展开的症状的集合，但它对精神疾病的根本原因没有做出任何承诺。

这两种解释在第 2 节中列出。解释在第 3 节中讨论。强烈的解释自然表明精神病学应该接受医学解释的实践。如果疾病是身体系统中的病理过程，那么必须有一种方法来理解这些过程如何在大脑中发生，以及它们如何解释临床上可观察到的有关精神疾病的事实。但医学模型的逻辑似乎并没有迫使我们优先考虑任何一种解释水平——值得注意的是，它并没有让我们接受仅限于分子生物学资源的解释。因此，精神病学是一门多层次的科学。但我们通常对精神病学家研究的精神疾病知之甚少，精神病学的许多解释都涉及案例研究或叙述，引用疾病的特征，而不是潜在的系统。理论家们对于这些是否应该被视为不同类型的解释，或者完整因果解释的基本形式存在分歧。第三节还讨论了跨文化问题带来的困难。第 4 节讨论了最近一些治疗精神疾病的方法，这些方法广泛地属于医学模式，但与主流不同。

2. 医学模式及其意义

区分最小解释和强解释可能会有所帮助。最低限度的解释对导致精神疾病的潜在身体结构没有做出任何承诺。相比之下，对医学模型的强烈解释恰恰在这个问题上提出了异议。它说，对疾病的正确医学理解是根据病态解剖学来理解的。它致力于针对潜在神经生物学系统异常的特定因果假设。极简主义者将诊断标签视为有用的启发式方法，而不是自然的术语，而强烈的解释则使精神病学将精神疾病视为最强烈意义上的医学疾病，即在身体系统中展开的致病过程。

2.1 最小解释

极简主义者将疾病的概念视为一系列可观察到的、有规律的症状的表现。克雷佩林将其应用于精神病学，作为鉴别诊断的基础，例如早发性痴呆（精神分裂症）和其他形式的精神错乱之间的鉴别诊断（1899, 173-175）。众所周知，《精神疾病诊断统计手册》中基于综合症的精神疾病概念符合克雷佩林的传统，克雷佩林认为“只有一个医疗案例从其发展的开始到结束的整体情况才能为其与精神疾病的联系提供合理性”。其他同类观察”（1899，3）。这种熟悉的新克拉佩林主义观点是，精神疾病是经常同时发生的一系列体征和症状，这些体征和症状无疑取决于物理过程，但没有根据这些物理过程进行定义或分类。

例如，古泽（1992）就是一位极简主义者。当他说精神病学是医学的一部分时，他的意思是我们可以根据疾病的特征症状和病程对疾病进行分类。 McHugh 和 Slavney (1998) 似乎同意这一点。他们说，疾病“是一种将一系列体征和症状概念化为潜在生物病理学、机制和原因所致的结构（302）”。对于 McHugh 和 Slavney (48) 来说，诊断患者患有精神障碍就是以一种我们认为有助于研究身体过程的起点的方式给他们贴上标签。

麦克休和斯拉夫尼否认疾病是一个物理过程——“它的本质是概念性的和推论性的”（48）。这种思考疾病的方式妨碍了对疾病实体的根本原因的理论分析，有利于关注可观察到的现象，而不是隐藏的原因。然而，构成医学分类单元的是被理解为破坏性过程的疾病。同样，DSM 的后续版本都试图根据病程和症状而不是具体原因对精神疾病进行分类。

许多学者认为（例如Bynum 1994，Carter 2003，Whitbeck 1977），十九世纪的医学在很多方面发生了变化，包括对疾病的思考的转变。疾病的定义不是将疾病视为症状的识别，而是将症状与不同病理的联系（理解为偏离正常功能）定义为疾病。例如，Heinrichs (2001, 271) 坚持认为精神病学需要采用这种基本的医学观点，因此需要一种关于心智/大脑如何工作的成熟理论，可用于识别心理异常并解释它们是如何产生的。 Andreasen (2001, 172–76) 接受了强烈的解释。她认为，现在作为认知神经科学的一种形式出现的精神病学首次能够识别精神疾病症状的具体病理生理学。这种发展符合 Hempel (1965) 提出的模式，他期望精神病学随着其成熟，能够基于对精神疾病客观本质的理解而不仅仅是实用因素来开发一种理论驱动的分类方案（Hempel 1965；参见 Fulford）等人 2006 年：324-341：桑顿 2008 年：169-74）。

2.2 DSM 的精神疾病概念及其批评。

DSM 按照最低限度的医学模型将精神障碍视为综合症。具有 DSM 诊断的个体有一部分共同症状，这些症状通常来自一个更大的列表，因此尽管有些人可能具有所有共同症状，但在其他情况下可能根本没有重叠。一旦我们适当考虑到一些个体差异，这些症状的集合也应该随着时间的推移以或多或少相同的方式展开。他们也有望以同样的方式对治疗做出反应。之前版本的 DSM 假设每个诊断都代表某些精神、身体或行为特征或能力的故障（DSM-IV-TR，xxi）。然而，列出的诊断并没有担心潜在的故障可能是什么，而且在大多数情况下，对于什么原因导致什么问题没有达成一致。 DSM-5 将精神障碍（第 20 页）定义为由临床上显着的认知、情绪或行为障碍组成的综合征，这些障碍反映了潜在的功能障碍。这些通常与痛苦或社交障碍有关，但如果行为在文化上正常或仅仅是社交异常，则无法诊断，除非它反映了功能障碍。

尽管存在潜在的功能障碍，但 DSM 的诊断通常被认为反映了疾病的传统概念，因为它强调综合征且缺乏因果假设。它们以最小的医学模型的方式，让我们利用描述性和统计性推理，提供了准确预测和有效控制的希望。在一些哲学家看来，这就是科学所追求的一切。我首先引用了教科书的声明，即精神病学使用正常的医疗方法，麦克休和斯拉夫尼对精神疾病的讨论中当然没有任何内容使科学方法变得不适用。

然而，其他哲学家会告诉你，科学的工作是发现世界的因果结构。此外，有很多精神病理学学生认为，精神病理学中对因果结构的忽视正在妨碍科学的发展（Poland, Von Eckardt and Spaulding 1994, Murphy 2006, Gerrans 2014）。他们担心，我们仅根据行为证据将不同人群混为一谈，而事实上，他们可观察到的相似之处掩盖了重要的潜在差异，包括有问题但基本健康的正常人与病态人群之间的差异。从哲学和临床的角度来看，当任何科学学科将自己与对原因的探究隔离开来时，这看起来就像是失职。假设我们问为什么传统的疾病观点能够成功地组织预测和控制（精神病学家有时称之为“预测有效”）。显而易见的答案是，成功的预测类别实际上是在跟踪世界上的因果结构，该结构解释了不同实例的共同性质，因此我们应该致力于对诊断进行更强有力的验证，而不仅仅是预测有效性。虽然诊断的可靠性是测量结果和观察者之间一致性的衡量标准，但有效性应该是关于真实情况的。很明显，即使是最专业的观察者也可能都同意，但仍然是错误的，而适当的验证可以让我们放心，我们正在测量确实存在的东西。 （精神病学家以多种方式运用效度概念；如需帮助理清这些概念，请参阅 Fulford et al. (2006: 318–19)、Schaffner (2012) 和 Zachar et al. 2014 中的文章。）

致力于强版本医学模型的人将验证诊断视为理解其潜在的因果结构：有效的诊断依赖于可以使用生物和认知科学方法通过实验和观察来识别的生物过程。任何寻求科学以这种方式验证其类别的精神病学方法都必须满足至少两个概念上的挑战。首先，存在一个形而上学的挑战，即与揭示神经生物学过程相关的有效性概念似乎采取了现实主义哲学立场，认为科学可以告诉我们世界是如何真正组合在一起的。许多哲学家认为现实主义是一种完全不必要和没有根据的形而上学承诺，所有科学真正能告诉我们的是数据之间的一组关系。这些关系让我们能够做出预测并对自然施加一些控制，但并不能告诉我们外面到底是什么。关于实在论的哲学争论常常集中在不可观察的概念上。在精神病学领域，情况有所不同。理论和构造指的是潜在变量而不是不可观察的变量。精神分裂症作为一种建构，并不是一种隐藏在表象背后并解释表象的东西：它是由可见的现象构成的。我们不是在寻找不可观察的现象，而是询问哪些可观察的现象（神经、遗传、发育、社会）可以解释症状。如果医学模型的强烈概念在哲学上是现实主义的，那么鉴于其对原因的承诺，而不是对不可观察的事物的承诺，它也是如此。我们可能会寻找一个隐藏变量来解释可观察到的现象，或者寻找其他一些假设的根本原因。例如，Gold and Gold (2014, p.163-66) 表明，许多妄想和其他精神病症状可能反映了“怀疑系统”的故障，该系统已进化为检测和监控社会威胁。如果这样的系统存在，它是不可直接观察的，但其组成部分应该可以通过认知科学的标准方法进行观察和操作。与许多科学一样，精神病学研究隐藏变量或假设的因果结构，但认为这些在传统意义上是不可观察的并没有帮助。

对有效性的现实主义解释的第二个概念挑战是规范性的。挑战在于，如果我们所说的“验证”是指“被证明是一种真正的疾病”，那么从某种意义上来说，诊断根本无法得到验证。所有验证所能做的就是表明被认为具有临床意义的行为模式取决于物理过程。这种行为模式是否真的是病态的——而不是不道德的或无害的奇怪——则是另一回事。第二个挑战可能很难应对。它要求病理学的判断有科学依据，而不是人为的判断。如果是这样，那么一定存在一些关于某些物理系统是否功能失调的自然事实。如果做不到这一点，那么关于身体状态的预测可以得到验证，但疾病却不能。

DSM 分类旨在改善精神科医生之间和跨学科的沟通，并为教育提供基础。但它并没有被宣传为一个成熟的因果组织分类和实践体系的起点。这反映了对医学模型的最低限度的解释；它可以指导实证研究，但不能揭示因果结构。这使得有人指责将可观察现象组合在一起的分类可以将实体分类为异构类别，其潜在的多样性被表面相似性所掩盖，因此相似的案例不会与相似的案例分组（Tabb 2015）。我们已经从其他医学领域知道，看似相同的现象（例如咳嗽、喉咙痛或胸痛）可以反映不同的生物过程，因此可能实际上表示不同的情况。满足于表面特征的分类法可能会将不同的条件混为一谈，而将相关的条件分开。

以下是最近文献中这种指控的一些例子（其他例子，请参见 Murphy 2006（第 1-3 章）和 McNally，2012）。罗斯等人。 (2008, 33–34, 200–01) 建议对当前病理性赌博 (PG) 的诊断类别进行一些修订（参见 DSM-IV-TR, 671–74）。病态赌博的范畴旨在具体化一个概念，其内容大致是给赌徒带来问题的赌博。但罗斯等人。理由如下：现有类别“相对顺利地映射到由于多巴胺能奖励系统中的特定类型功能障碍以及随之而来的神经适应损害额叶控制回路而表现出经典成瘾行为模式的人类别。因此，我们相信，通过用神经科学锚定的赌博成瘾概念取代行为衍生的 PG 概念，可以达到澄清的目的 (200)”。

由于 DSM 类别有效性不足，国家心理健康研究所在拨款提案中引入了研究领域标准 (RDoC)（Insel 等，2010）。 RDoC 的创始人承认，以前版本的 DSM 所巩固的系统提高了诊断可靠性。但他们担心这与精神疾病的本质太过脱节，他们认为精神疾病是脑回路紊乱。例如，RDoC 设想了一个负价域，包括焦虑或抑郁症状，而不是现有的抑郁症类别，这些症状可能被视为特定大脑回路潜在疾病的表现（Sanislow 等人，2010 年）。这些疾病可以在多个层面上进行研究，不需要通过简单的病变来识别。但根据这一愿景，未来的精神疾病模型预计将利用心理、神经和遗传机制，以及更广泛的文化背景信息。在这种情况下，验证诊断被认为是理解其潜在的因果结构：如果诊断基于可以通过使用生物和认知科学方法进行实验和观察来识别的生物过程，则诊断是有效的。 （有关精准医学背景下 RDoC 的哲学讨论，请参阅 Tabb 2020）。

罗斯和他的同事在讨论赌博时也提出了类似的观点。他们认为他们想要的概念改变有两个好处。首先，它将对成瘾赌徒与“问题赌徒”进行更清晰、更有原则的划分，而“问题赌徒”目前有些武断（201）。他们还展示了通过使用他们首选的方法（将神经科学和行为经济学结合起来）更好地理解成瘾性疾病的本质的方法。他们利用先前的研究（第 6.2 章）表明，赌博成瘾更像是对兴奋剂（如可卡因）的依赖，而不是酗酒，因此比纯粹的行为标准更全面地扩大了我们对成瘾的理解。令人担忧的是，行为方法基于共同的行为和现象学效应，将所有成瘾形式或多或少地视为相同，从而忽略了成瘾形式之间的相似性和差异。

为了提出这些论点，我们必须区分真正病态的赌徒和纯粹的习惯性赌徒，他们的生活被赌博所主导（并且通常被破坏）。习惯性赌徒可能会比他们认为应该进行的赌博更多，或者定期输掉超出他们承受能力的钱，但是这个人群与真正上瘾的赌徒人群之间存在质的差异。这种质的差异是通过观察行为并对调查问卷结果进行评级来发现的。然而，如果我们仅根据定量指标对赌徒进行分类，我们就会忽略不同群体行为不同的原因。原因是一个因果过程。真正的瘾君子的大脑并不像仅仅陷入困境的人那样工作。仅仅从习惯行为的角度来思考成瘾，不会让我们像神经科学证据所发现的那样对赌徒进行歧视。

Horwitz 和 Wakefield (2007) 提出了更强有力但类似的论点。他们声称，只有关于原因的假设才能区分正常人群和无序人群。他们从诊断重度抑郁症的 DSM 标准开始。受试者必须在两周内出现以下九种症状中的五种（包括情绪低落或对几乎所有活动的兴趣或乐趣减少之一或两者）：情绪低落；兴趣减弱；体重增加或减少（不节食）或食欲改变；失眠或睡眠过多；可观察到的精神运动性激越或迟缓；疲劳或精力丧失；感觉自己毫无价值或过度内疚；思考或集中注意力的能力下降，或优柔寡断；反复出现死亡或自杀或有计划或企图自杀的想法。

显然，一个人生活中的许多普通事件都可能导致此列表中的行为或感受，例如失业。忧郁或抑郁的传统概念在西方有着连续的历史，可以追溯到古典时代（Radden 2000），只有当一个人的情况不能证明正常的忧郁反应是合理的时，才认为病理学。